CUÉNTANOS SOBRE TU HISTORIAL MÉDICO

Nombre del Paciente

Fecha de Nacimiento

Correo Electrónico

Sexo

Teléfono de Contacto

Diagnóstico

En caso de Cáncer, ¿tiene metástasis?

¿dónde?

Fecha de Diagnóstico

Tratamientos Recibidos

Fecha del último tratamiento recibido

¿Toma alcohol?

¿con qué frecuencia?

¿Fuma?

¿con qué frecuencia?

¿Toma algún medicamento?

¿cuál?

¿Tiene dolor?

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